中國法院網(wǎng)訊(管颯爽 石玉)老李的女兒小李為老李投保了個人醫(yī)療保險，老李被確診肺部惡性腫瘤后向保險公司索賠，保險公司拒賠，認為投保人投保時未如實告知老李曾確診虹膜缺如，屬于帶病投保。近日，江蘇省如東縣人民法院審理了該起保險合同糾紛案件。

2021年9月，小李通過線上投保方式，在某保險公司處為老李投保了醫(yī)療保險，投保時，小李曾填寫一份《個人健康告知書》，對所有事項均叉選“否”。2022年6月，老李因身體不適前往醫(yī)院檢查時，發(fā)現(xiàn)自己肺部有結(jié)節(jié)，后被確診罹患肺惡性腫瘤。嗣后，老李向保險公司申請理賠，不料保險公司認為，老李投保前曾被確診患有虹膜缺如，卻未在投保時如實告知，且該疾病屬于先天性疾病，對保險公司承保決定會產(chǎn)生了重大影響，拒絕賠償。索賠無果，老李訴至法院，請求判決保險公司給付保險金3萬元。

法院審理后認為，本案的爭議焦點在于，投保人投保時是否違反如實告知義務(wù)，保險公司是否免責(zé)?首先，老李并不具有專業(yè)醫(yī)學(xué)知識，其不知曉虹膜缺如屬于先天性疾病，也符合常理，保險公司在保險合同里未對先天性疾病作出特別定義或?qū)I(yè)解釋的情況下，讓投保人對虹膜缺如是否屬于先天性疾病進行判斷，并承擔(dān)相應(yīng)后果，亦不合理，有失公平，保險公司亦未提供投保流程證明其盡到詢問義務(wù)，故不能認定投保人投保時，未履行如實告知義務(wù)。

其次，即使投保人存在重大過失，保險公司也未就老李未如實告知事項(即存在虹膜缺如)與保險事故的發(fā)生(即罹患肺惡性腫瘤)之間因果關(guān)系進行舉證，無法證明投保人未履行該義務(wù)，對保險事故的發(fā)生具有重大影響。最終法院判決支持老李的訴請，保險公司應(yīng)賠付老李保險金3萬元。

近年來，居民投保商業(yè)健康保險的意識逐漸增強，但“投保容易理賠難”也成為人們投保時的一大困惑。保險公司拒賠的常見理由，是認為投保人未履行如實告知義務(wù)。因保險合同具有嚴重信息不對稱性及射幸性，而如實告知制度的存在有助于平衡保險人及投保人、被保險人等各方主體的利益。對于投保人而言，在投保時對于保險人所詢問的各種事項應(yīng)當(dāng)如實告知，否則存在拒賠風(fēng)險。對于保險人而言，所詢問的內(nèi)容應(yīng)當(dāng)清晰具體明確，不應(yīng)籠統(tǒng)或模糊，讓投保人無法辨別和判斷，在詢問流程及內(nèi)容設(shè)計上應(yīng)更為縝密。

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