核心提示：目前尚不能否定長時間補鈣和或維生素D（尤其是在低鈣或維生素D暴露量人群）對骨折的保護作用。

最近美國醫(yī)學會雜志（JAMA）發(fā)表了一篇天津醫(yī)院所做的關(guān)于補充鈣或維生素D與骨折關(guān)系的系統(tǒng)綜述和meta分析，結(jié)論是單獨補鈣或維生素D，或兩者聯(lián)補均不能降低骨折率。天津醫(yī)院官微發(fā)表《國際頂級醫(yī)學期刊JAMA發(fā)表天津醫(yī)院趙嘉國和曾憲鐵團隊論文，徹底顛覆骨質(zhì)疏松防治理念》官方評論，一時輿論嘩然。

有人認為系統(tǒng)綜述和meta分析只是統(tǒng)計游戲，結(jié)果不值得那么看重，一篇論文不能改變既往那么多研究得出的結(jié)論，也不能改變骨質(zhì)疏松防治指南。

以前的meta分析沒能形成統(tǒng)一結(jié)論，現(xiàn)在提供的幫助也不大。有的說，研究沒有排除陽光等干擾因素的影響，結(jié)果不可靠。有人說隨機對照試驗的系統(tǒng)綜述是循證醫(yī)學中的最高等級證據(jù)，又經(jīng)過美國頂級權(quán)威期刊發(fā)表，證據(jù)確實可靠。真實情況如何，究竟該信誰？

中山大學公共衛(wèi)生學院陳裕明教授指出：

第一，隨機對照試驗的系統(tǒng)綜述和meta分析的確在循證醫(yī)學中屬于最高的醫(yī)學證據(jù)，研究“結(jié)果”值得尊重。

第二，納入研究的原始文獻，如果確如作者所述是隨機分組（不排除部分是假隨機），那么在大人群的條件下，雖不能確保消除但可以平衡諸如陽光照射等多種干擾因素對結(jié)果的影響。研究結(jié)果受其他因素的干擾機會小，是可以用來確定補鈣或維生素D干預效果的。

第三，隨機對照試驗的系統(tǒng)綜述和meta分析結(jié)果的應(yīng)用是有條件的，條件是不能脫離原始研究場景。作者所得結(jié)論“在本篇隨機對照試驗的meta分析中，單獨補充鈣、維生素D或鈣D聯(lián)補與社區(qū)居住老年人低骨折風險沒有關(guān)聯(lián)”有些脫離原始研究的場景。

那么，補鈣和或維生素D對骨折沒效了，原因在哪里？

該文出現(xiàn)補充鈣和或維生素D對骨折無保護性效應(yīng)的結(jié)果最可能的原因有三點：

（1）基礎(chǔ)鈣攝入量高。營養(yǎng)素在缺乏時補充才有效，不缺時補充是難以看到效果的。在該meta分析收錄的研究中，大部分來源于以白人為主的西方人群，而這部人基礎(chǔ)鈣攝入量接近800mg/d或以上，在此基礎(chǔ)上補充產(chǎn)生的額外效應(yīng)是有限的，因此，補鈣有效的前提是基礎(chǔ)攝入量低。

（2）結(jié)局為骨折，干預時間較短：大家知道，吸煙可以引起肺癌，但吸煙一年未必可以足夠引起肺癌。這說明，干預起作用需要一定的時間，干預的時間長度必須達到足夠產(chǎn)生效應(yīng)所需的最短時間，老年人骨骼鈣重新改造周期需要1-2年，也就是說干預后的前1-2年產(chǎn)生的骨折，可以與補鈣和維生素D關(guān)系不大。

大多數(shù)骨質(zhì)疏松藥物對骨折產(chǎn)生能觀察到有效的作用時間往往需時3年或以上（累計的骨密度差異達到5%或以上），而鈣和維生素D的只是營養(yǎng)素，效應(yīng)遠弱于藥物。而其文章中，絕大部分補充時間<5年（累計的相對骨密度差異能達到1-3%已經(jīng)是很大了），在平均約3-4年的觀察時間內(nèi)很難對骨折（尤其是以皮質(zhì)骨為主的髖骨骨折）產(chǎn)生統(tǒng)計學效應(yīng)。如果扣處前1-2年產(chǎn)生的與補鈣/維生素D無關(guān)的骨折人數(shù)，則有效的病例數(shù)更少。

（3）樣本量小：對于所有符合條件的研究樣本總量有5萬人，但具體到鈣與骨折，兩組總數(shù)不到7000人，這么小的樣本量，采用發(fā)病率很低的髖骨骨折（50歲以上，1-6例/千人年）做骨折不大可能產(chǎn)生有統(tǒng)計學差異的結(jié)果。鈣+D的樣本量總量也不到2萬人，只有維生素D的人數(shù)略超2萬人。

陳裕明教授總結(jié)，該meta分析文獻結(jié)果可靠，結(jié)論應(yīng)結(jié)合在干預人群的場景，如基礎(chǔ)鈣攝入量約800mg/d基礎(chǔ)上，補鈣（平均約800mg/d）和或維生素D，在平均干預時間約3-4年的條件下，對骨折的影響無統(tǒng)計學關(guān)聯(lián)。

因此，目前尚不能否定長時間補鈣和或維生素D（尤其是在低鈣或維生素D暴露量人群）對骨折的保護作用。

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